Botox wirkt nicht: warum Botulinumtoxin manchmal versagt und was dann hilft
Botox wirkt nicht: Diesen Satz hören Ärzte häufiger, als man denkt. Eine Patientin kommt eine Woche nach der Behandlung der Zornesfalte und sieht kaum einen Unterschied. Ein anderer Patient berichtet, dass die Wirkung früher vier Monate hielt und jetzt nach sechs Wochen nachlässt. Eine dritte Patientin hat den Eindruck, die Falten seien zwar weicher, aber nicht verschwunden, obwohl die Freundin nach derselben Behandlung völlig glatt war.
Hinter diesen Erfahrungen stecken ganz unterschiedliche Ursachen. Manchmal ist schlicht die Wartezeit noch nicht vorbei. Manchmal war die Dosis zu niedrig oder die Stelle nicht die richtige. Manchmal war Botulinumtoxin von vornherein nicht das passende Mittel für diese Falte. Und in seltenen Fällen hat der Körper tatsächlich Abwehrstoffe gebildet. Dieser Beitrag erklärt, wie man diese Fälle unterscheidet, was in jedem davon sinnvoll ist und wann eine weitere Behandlung keinen Sinn ergibt. Im Folgenden verwenden wir die Bezeichnung des Wirkstoffs, Botulinumtoxin Typ A, denn darum geht es, unabhängig vom Präparat.
Wann Botulinumtoxin wirkt und wann es zu früh für ein Urteil ist
Botulinumtoxin wirkt nicht sofort. Es blockiert an der Verbindung zwischen Nerv und Muskel die Freisetzung des Botenstoffs, der den Muskel anspannt. Dieser Vorgang braucht Zeit, weil der Wirkstoff erst in die Nervenendigungen aufgenommen werden muss. Erste Veränderungen zeigen sich meist nach zwei bis fünf Tagen, die volle Wirkung ist nach etwa zwei Wochen erreicht.
Wer nach drei oder fünf Tagen urteilt, beurteilt einen Zwischenstand. Gerade bei kräftigen Muskeln wie dem Stirnrunzler zwischen den Augenbrauen oder dem Kaumuskel kann es länger dauern, bis die Entspannung deutlich wird. Die Frage, ob eine Behandlung gewirkt hat, lässt sich deshalb erst ab etwa dem vierzehnten Tag sinnvoll beantworten.
Wie lange die Wirkung danach anhält und wovon das abhängt, beschreibt der Beitrag Wann wirkt Botulinumtoxin, wie lange hält die Wirkung und was den Unterschied macht ausführlich. Hier geht es um die Fälle, in denen auch nach zwei Wochen nicht das Ergebnis eingetreten ist, das man erwartet hat.
Warum die Wirkung ausbleiben oder schwach sein kann
Zu geringe Dosis. Jeder Muskel braucht eine bestimmte Menge Wirkstoff, und die notwendige Menge ist von Mensch zu Mensch verschieden. Männer haben oft kräftigere Mimikmuskeln als Frauen und brauchen mehr. Wer aus Sorge vor einem starren Ausdruck sehr zurückhaltend dosiert, bekommt eine Abschwächung, aber keine Glättung. Das ist kein Versagen des Wirkstoffs, sondern eine bewusste oder unbewusste Entscheidung für weniger Wirkung.
Ungünstige Platzierung. Botulinumtoxin wirkt dort, wo es gegeben wird, und in einem kleinen Umkreis. Wird der Muskel nicht genau getroffen oder liegt der aktivste Teil an anderer Stelle als erwartet, bleibt ein Teil der Bewegung erhalten. Die Anatomie der Gesichtsmuskeln ist individuell. Bei manchen Menschen setzt der Stirnrunzler weiter seitlich an, bei anderen zieht ein Muskel mit, der sonst kaum eine Rolle spielt.
Falsche Erwartung an die Falte. Botulinumtoxin entspannt Muskeln. Es glättet deshalb Falten, die durch Bewegung entstehen. Ist eine Falte über Jahre so tief eingegraben, dass sie auch in völliger Ruhe sichtbar ist, wird sie durch die Muskelentspannung weicher, aber nicht unsichtbar. Dasselbe gilt für Falten, die durch Volumenverlust, schlaffe Haut oder Kissendruck entstehen. Hier wirkt der Wirkstoff, aber er trifft nicht die Ursache.
Ein typisches Beispiel ist die Stirn. Viele Menschen haben dort neben den waagerechten Mimikfalten auch eine erschlaffte Haut und eine leicht abgesunkene Braue. Wird die Stirn vollständig entspannt, kann die Braue tiefer sinken, weil der Stirnmuskel sie nicht mehr anhebt. Das Gesicht wirkt dann schwerer, obwohl die Falten weg sind. Wie man an der Stirn sinnvoll dosiert, ist deshalb eine Frage der Balance.
Lagerung und Zubereitung. Botulinumtoxin ist ein empfindliches Eiweiß. Wird es falsch gelagert, zu stark verdünnt oder nach dem Anmischen zu lange aufbewahrt, kann die Wirkung nachlassen. In einer sorgfältig geführten Praxis ist das selten, es ist aber ein Grund, warum die Behandlung in ärztliche Hände gehört und nicht in Angebote ohne nachvollziehbare Herkunft des Präparats.
Vorsicht ist bei sehr günstigen Angeboten, bei Behandlungen außerhalb ärztlicher Praxen und bei Präparaten aus dem Ausland ohne Zulassung in Deutschland geboten. Gefälschte oder unsachgemäß transportierte Präparate können wirkungslos sein oder, schlimmer, Verunreinigungen enthalten.
Wenn die Wirkung früher nachlässt als gewohnt
Ein anderes Bild ergibt sich, wenn die Behandlung früher gut gewirkt hat und die Wirkung nun kürzer hält oder schwächer ausfällt. Auch hier gibt es harmlose Erklärungen. Die Dosis kann bei der letzten Behandlung niedriger gewesen sein, die Platzierung leicht anders, oder die Muskulatur hat sich durch eine veränderte Mimik verstärkt.
Auch Gewöhnung spielt eine Rolle, allerdings in die andere Richtung, als viele vermuten. Wer regelmäßig behandelt wird, nutzt die betroffenen Muskeln weniger, und bei manchen Menschen hält die Wirkung mit den Jahren eher länger. Wenn die Wirkung dagegen deutlich kürzer wird, lohnt der Blick in die Dokumentation der letzten Behandlungen.
Häufig wird vermutet, dass viel Sport, ein schneller Stoffwechsel oder Sauna den Wirkstoff schneller abbauen. Belastbar belegt ist das nicht. Gelegentlich wird auch eine Nahrungsergänzung mit Zink empfohlen, um die Wirkung zu verlängern. Dafür gibt es nur eine sehr schwache Studienlage, und wir empfehlen es nicht als Routine.
Wer die Wirkdauer verschiedener Behandlungen vergleichen möchte, findet eine Übersicht im Beitrag Haltbarkeit im Vergleich: wie lange hält welche Behandlung. Bleibt die Wirkung trotz unveränderter Dosis und Technik über mehrere Behandlungen hinweg aus, sollte an eine seltene, aber wichtige Ursache gedacht werden: neutralisierende Antikörper.
Was eine Antikörperbildung bedeutet
Botulinumtoxin ist ein Eiweiß, und gegen Eiweiße kann das Immunsystem Abwehrstoffe bilden. Bilden sich Antikörper, die den Wirkstoff unschädlich machen, spricht man von einem sekundären Nichtansprechen. Die Behandlung, die früher wirkte, zeigt dann kaum noch oder gar keine Wirkung mehr.
In der ästhetischen Medizin ist das selten, weil hier vergleichsweise kleine Mengen verwendet werden. Häufiger tritt es in der Neurologie auf, wo hohe Dosen über viele Jahre gegeben werden. Als Risikofaktoren gelten hohe Gesamtdosen, sehr kurze Abstände zwischen den Behandlungen und zusätzliche Nachinjektionen wenige Tage nach der ersten Sitzung. Deshalb gilt zwischen zwei Behandlungen in der Regel ein Abstand von mindestens drei Monaten.
Ob tatsächlich Antikörper vorliegen, lässt sich klinisch mit einem einfachen Test abschätzen: Eine kleine Menge wird in einen Muskel gegeben, dessen Reaktion gut zu beobachten ist, etwa an der Stirn. Bleibt jede Wirkung aus, ist eine Antikörperbildung wahrscheinlich. Labortests gibt es, sie sind aber aufwendig und nicht überall verfügbar.
Wichtig ist, dieses Thema nicht zu dramatisieren. Die allermeisten Menschen, die über Jahre in vernünftigen Abständen und mit angemessenen Mengen behandelt werden, entwickeln keine Antikörper. Wer aber bemerkt, dass eine früher zuverlässige Behandlung kaum noch wirkt, sollte das offen ansprechen, statt einfach die Menge zu erhöhen.
Liegt eine Antikörperbildung vor, kann ein Wechsel auf ein anderes Präparat mit Botulinumtoxin Typ A helfen, insbesondere auf eines ohne sogenannte Komplexproteine. Bei vollständiger Unwirksamkeit hilft das allerdings oft nicht, und eine längere Pause ist dann der einzige Weg. In der Ästhetik sind in Deutschland ausschließlich Präparate mit Typ A zugelassen.
Was nach einer ausbleibenden Wirkung sinnvoll ist
Der erste Schritt ist eine Kontrolle nach etwa zwei Wochen. Dabei wird geprüft, welche Muskeln noch arbeiten, wie die Mimik in Ruhe und in Bewegung aussieht und ob die Erwartung realistisch war. Viele vermeintliche Fehlschläge lassen sich in diesem Termin aufklären.
Zeigt sich, dass einzelne Muskelanteile noch aktiv sind, kann gezielt nachbehandelt werden. Das sollte frühestens nach zwei Wochen geschehen, nicht nach drei Tagen, damit man nicht in eine noch laufende Wirkung hinein dosiert und eine Überkorrektur riskiert. Wie die Behandlung an der Zornesfalte abläuft und welche Muskeln dort beteiligt sind, steht auf der Behandlungsseite.
Ist die Falte auch in Ruhe tief eingegraben, ist oft eine Kombination sinnvoll: Botulinumtoxin für die Bewegung, eine feine Unterspritzung mit Hyaluronsäure oder Verfahren zur Verbesserung der Hautqualität für die eingeprägte Linie. Diese Entscheidung sollte vor der nächsten Behandlung fallen, nicht erst danach.
Wichtig ist eine gute Dokumentation. Welche Menge wurde wo gegeben, mit welchem Präparat, in welchem Abstand? Wer die Praxis wechselt, sollte diese Angaben mitnehmen. Ohne sie lässt sich kaum beurteilen, ob eine Dosis zu niedrig war oder eine Antikörperbildung vorliegt.
Wie sich eine ausbleibende Wirkung von Anfang an vermeiden lässt
Vieles, was später als Unwirksamkeit erlebt wird, lässt sich schon vor der ersten Injektion verhindern. Am Anfang steht eine Untersuchung der Mimik: Welche Muskeln sind wie stark, wie verläuft die Falte in Ruhe und in Bewegung, gibt es Asymmetrien? Daraus ergibt sich, wie viel Wirkstoff an welcher Stelle sinnvoll ist. Eine Standarddosis für alle gibt es nicht, auch wenn manche Angebote mit festen Paketen werben.
Genauso wichtig ist das Gespräch über das Ziel. Soll die Falte weicher werden, oder soll die Bewegung weitgehend ruhen? Möchte jemand einen natürlichen Ausdruck behalten, wird bewusst niedriger dosiert, und dann ist eine Restbewegung kein Fehler, sondern gewollt. Wird das vorher klar besprochen, entsteht später keine Enttäuschung.
Schließlich gehört eine Kontrolle zum Ablauf. Ein Termin nach etwa zwei Wochen gibt Gelegenheit, das Ergebnis gemeinsam zu beurteilen und bei Bedarf gezielt anzupassen. Für die nächste Behandlung ist diese Erfahrung wertvoll, denn sie zeigt, wie der eigene Muskel auf eine bestimmte Menge reagiert.
Risiken und Nebenwirkungen
Auch bei einer Behandlung, die nicht wie erwartet wirkt, können Nebenwirkungen auftreten. Häufig sind kleine Blutergüsse, Rötung und Schwellung an den Einstichstellen, ein Druckgefühl und Kopfschmerzen in den ersten Tagen. Seltener kommt es zu einem herabhängenden Oberlid oder einer abgesunkenen Augenbraue, wenn der Wirkstoff in benachbarte Muskeln gelangt. Diese Effekte bilden sich mit dem Abbau zurück, können aber einige Wochen bestehen.
Eine zu schnelle Nachbehandlung erhöht das Risiko, dass die Wirkung am Ende zu stark ausfällt, etwa mit einer unbeweglichen Stirn oder einem veränderten Gesichtsausdruck. Auch deshalb ist Geduld bis zur Kontrolle nach zwei Wochen sinnvoll. Ausführlich beschreibt der Beitrag Botulinumtoxin: Nebenwirkungen, Risiken und wie sich beide senken lassen die möglichen Folgen und wie sie sich verringern lassen.
Wann wir davon abraten
Wir raten von einer erneuten Behandlung ab, wenn eine Antikörperbildung wahrscheinlich ist und eine weitere Dosis keine Wirkung erwarten lässt. Mehr Wirkstoff hilft dann nicht, sondern erhöht nur die Belastung. Hier ist eine Pause oder ein anderes Verfahren ehrlicher.
Ebenso raten wir ab, wenn die Falte gar keine Muskelfalte ist. Eine Schlaffalte, eine Falte durch Volumenverlust oder überschüssige Haut am Oberlid lassen sich mit Botulinumtoxin nicht beheben, und mehr Einheiten ändern daran nichts. Grundsätzlich behandeln wir nicht in Schwangerschaft und Stillzeit, bei neuromuskulären Erkrankungen wie Myasthenia gravis, bei Einnahme von Medikamenten, die die Übertragung zwischen Nerv und Muskel beeinflussen, bei Infektionen im Behandlungsgebiet und bei bekannter Unverträglichkeit.
Wir raten auch davon ab, Abstände zu verkürzen, um eine kürzere Wirkdauer auszugleichen. Häufige Behandlungen in kurzen Abständen sind ein Risikofaktor für genau das Problem, das man vermeiden möchte. Und wir raten ab, wenn die Erwartung eine völlig regungslose Stirn ist. Ein Gesicht, das nicht mehr ausdrucksfähig ist, ist kein Ziel, das wir verfolgen.
Fazit
Wenn Botulinumtoxin nicht wirkt, liegt das meist nicht am Wirkstoff selbst. Am häufigsten ist die Wartezeit noch nicht vorbei, die Dosis war zu niedrig, die Platzierung traf nicht den aktivsten Muskelanteil, oder die Falte ist keine reine Muskelfalte. Echte Antikörperbildung ist selten, sollte aber bedacht werden, wenn eine früher wirksame Behandlung über mehrere Termine hinweg nachlässt.
Der richtige Weg ist eine Kontrolle nach zwei Wochen, eine ehrliche Einordnung der Falte und eine gute Dokumentation. Erst danach lässt sich entscheiden, ob nachbehandelt, kombiniert oder pausiert werden sollte.
Für die Zukunft gilt: Planen Sie Behandlungen mit ausreichendem Abstand, lassen Sie Menge und Präparat dokumentieren und beurteilen Sie das Ergebnis nicht vor dem vierzehnten Tag. Das schützt vor unnötigen Nachinjektionen und gibt Ihnen und Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt eine verlässliche Grundlage für jede weitere Entscheidung. Eine Übersicht über die Kosten finden Sie unter Preise. Wenn Sie nach einer Behandlung unsicher sind, ob sie gewirkt hat, erreichen Sie uns in unserer Praxis in Hannover über die Seite Kontakt.
Prof. Dr. Mohamed Omar, Chiq Aesthetics, Karmarschstraße 33–35, 30159 Hannover
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt kein ärztliches Beratungsgespräch. Ob eine Behandlung im Einzelfall geeignet ist, lässt sich nur nach persönlicher Untersuchung beurteilen.
